Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)[1], os beneficiários de planos de saúde coletivos somavam, até setembro de 2020, mais de 38 milhões de brasileiros. Esses contratos são assinados entre uma operadora e uma pessoa jurídica, destinados a uma população delimitada e a ela vinculada, por exemplo, um grupo de funcionário e sócios de uma empresa, os integrantes de uma associação, clube ou sindicato.
Umas das principais diferenças entre um contrato coletivo e um individual é o método de cálculo de reajustes. Isso porque, os planos coletivos adotam uma sistemática específica para o equilíbrio contratual de maneira que, conforme as regras da própria ANS, não são aplicáveis os índices divulgados para planos individuais ou familiares
Nesse sentido, destaca-se a possibilidade do chamado reajuste por sinistralidade. Trata-se de medida que visa o equilíbrio econômico-financeiro do que foi pactuado, levando em consideração o aumento da utilização do contrato de maneira a garantir a sua sustentabilidade.
Essa possibilidade de reajuste é devidamente prevista nos contratos, com a respectiva explicação do cálculo que atualiza os valores baseado no custo assistencial decorrente da utilização do plano, de maneira que se houver desequilíbrio, ajusta-se o contrato após 12 meses. Trata-se de uma decorrência do mutualismo, que permite que muitas pessoas contribuam com a formação de um fundo que gera recursos para pagamentos das despesas dos que eventualmente necessitarem de assistência médica[2].
A esse respeito destaca-se o entendimento recente do Tribunal de Justiça de São Paulo no sentido de ser necessário o reajuste para estabilidade econômico-financeiro do plano coletivo, de modo que eventual alteração contratual pelo Poder Judiciário poderia implicar em prejuízos a todos os usuários, sobretudo ao se considerar o número expressivo de vidas em cada contrato[3].
Ademais, nos termos da jurisprudência do STJ, é “possível o reajuste de contratos de saúde coletivos sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa contratante, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade”[4].
Além do reconhecimento pelo Poder Judiciário, verifica-se, na prática, que se trata de alternativa que permite planos de saúde mais baratos, que serão reajustados à medida que houver sinistralidade que justifique a implementação, permitindo uma melhor gestão dos contratos. E, ainda, há que se considerar o chamado “risco moral”, caracterizado como a utilização exagerada dos serviços de saúde por quem tem plano, de modo que o uso moderado do contrato é esperado, pois, do contrário a sinistralidade será sempre aumentada.
Resta evidenciado, portanto, ser possível a aplicação do reajuste por sinistralidade nos contratos coletivos de planos de saúde, mediante justificação dos percentuais aplicados, com os devidos cuidados técnicos e jurídicos, consoante decisões dos tribunais e instâncias superiores.
Bárbara Bowoniuk Wiegand
Advogada – Trajano Neto e Paciornik Advogados
[1] https://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-gerais.
[2] Fundamentos dos Planos e Seguros de Saúde – Mutualismo, Pacto Intergeracional, Risco moral e Seleção Adversa (Federação Nacional de Saúde Suplementar) – Disponível em: <https://fenasaude.org.br/data/files/C8/14/B2/D2/F3811710A71790173A8AA8A8/Cartilha1%20FenaSaude%20-%20Mutualismo%20s-a.pdf>
[3] TJSP – 1129104-58.2019.8.26.010 – 23ª Vara Cível do Fora Central de São Paulo – SP. DJe: 13/05/2021.
[4] AgInt no AREsp 1696601/SP, Rel. Min.: Raul Araújo, 4ª Turma, DJe 20/10/2020.
