A cobertura do que é oferecido pelas Operadoras de Planos de Saúde é estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elenca a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida aos beneficiários de planos no Brasil.
Em razão da pandemia houve atraso na atualização do rol da ANS, que passou a contar, a partir de 01/04/2021 com modificações. Dessa forma, a Resolução Normativa (RN) nº 465/2021[1] da ANS atualiza o Rol com 69 coberturas, sendo 50 relativas a medicamentos e 19 referentes a procedimentos como exames, terapias e cirurgias.
Um aspecto a ser destacado é a cobertura relacionada ao diagnóstico e tratamento da Covid-19. Isso porque, a Agência decidiu incorporar ao Rol os testes sorológicos para detectar a presença de anticorpos produzidos pelo organismo após exposição ao novo Coronavírus. Dessa forma, quando preenchidos um dos critérios de inclusão (síndrome gripal ou síndrome respiratória aguda grave) e nenhum critério de exclusão, a cobertura do exame relativo à pesquisa de anticorpos IgG ou anticorpos totais será obrigatória[2].
Além disso, importante ressaltar que para as Operadoras a inclusão de tratamentos e demais procedimentos no rol também implica em adequações, como a contratação ou modificação de rede credenciada, contatos com laboratórios e clínicas, disponibilização de atualização para funcionários internos e demais ações para colocarem em prática o que preconiza a ANS.
A esse respeito, em que pese conste no Rol e seja de cobertura obrigatória, os laboratórios também são atingidos pelas modificações decorrentes do novo Rol, sobretudo no que diz respeito à liberação dos exames.
Isso porque, “Tal liberação depende da contratualização entre operadora e prestadores de serviços, o que é um limitador do processo para o paciente, que acredita que automaticamente com a atualização do rol de procedimentos poderá realizar os novos exames nos serviços de saúde. Ainda, é importante o paciente saber que o plano de saúde possui diversas segmentações, o que é diferente em cada tipo de contrato entre beneficiário e plano de saúde. Na prática, quer dizer que mesmo que a ANS obrigue o plano a cobrir o exame RT-PCR Covid, por exemplo, não significa que todos os planos de saúde tenham este exame contratualizado com todos os laboratórios da cidade”, afirma Mariana Monfort Kosop, Diretora Administrativa e Comercial do Laboratório de Análises Clínicas Caboracy Kosop.
Por tais razões, denota-se que o Direito à Saúde precisa, a todo tempo, se manter em constante aperfeiçoamento, sobretudo porque o Poder Judiciário recepciona anualmente uma infinidade de casos relacionados à saúde. Em sendo assim, sobretudo em razão do momento de pandemia do novo Coronavírus, serão visualizados reflexos e aprimoramentos ainda por um longo tempo. E, ainda, reforça-se a importância de compreender as peculiaridades de cada contrato de plano de saúde e a respectiva extensão da cobertura contratada, o que podem implicar em negativas ou ainda judicialização do tema.
Bárbara Bowoniuk Wiegand
Advogada – Trajano Neto e Paciornik Advogados
[1] http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=NDAzMw==
[2] http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/coronavirus-covid-19/coronavirus-todas-as-noticias/5648-ans-inclui-teste-sorologico-para-covid-19-no-rol-de-coberturas-obrigatorias
